Вентиляция лёгких во время анестезии: от «дышит сам» к осознанной ИВЛ

Вентиляция лёгких во время анестезии — на первый взгляд, штука простая: аппарат дышит за пациента, анестезиолог следит за параметрами. Но на практике именно с дыханием чаще всего возникают проблемы — особенно если не следишь за деталями.

Как анестезия меняет дыхание

Все анестетики — ингаляционные и внутривенные — снижают чувствительность дыхательного центра к углекислому газу. Результат — урежение дыхания и уменьшение дыхательного объёма. Кроме того, анестезия снижает тонус межрёберных мышц и диафрагмы, из-за чего грудная клетка становится более податливой, а диафрагма смещается краниально.

Критически важный момент — падение функциональной остаточной ёмкости (ФОЕ) на 15–20% даже у здоровых пациентов. У кошек и брахицефалов ФОЕ исходно ниже, поэтому риск ателектазов у них значительно выше.

Ателектазы: скрытая угроза

Исследования показывают, что ателектазы развиваются у до 90% пациентов под анестезией. Стернальное положение оказывается наиболее выгодным для минимизации ателектазов, а левое боковое — наименее выгодным как для собак, так и для кошек.

Частая клиническая ситуация: пациент просыпается на кислороде, при этом у него сохраняется гиповентиляция, и он лежит на боку. Если ателектаз уже развился до или во время анестезии, высокий FiO₂ его только усугубит. Идеальный вариант — вспомогательная ИВЛ с PEEP или CPAP, с минимально необходимым уровнем кислорода для поддержания сатурации выше 93%.

V/Q-соотношение: почему важен баланс

Нормальное вентиляционно-перфузионное соотношение (V/Q) составляет около 0,8 — вентиляция и перфузия примерно совпадают. Два крайних нарушения:

• Шунт (V/Q = 0): кровь проходит через невентилируемый участок лёгкого и возвращается венозной. Причины: ателектаз, пневмония, жидкость в альвеолах. Не лечится кислородом — кровь просто не контактирует с ним.
• Мёртвое пространство (V/Q = ∞): альвеолы вентилируются, но кровь не поступает — газообмена нет. Причины: тромбоэмболия, гипотензия. Признак: ETCO₂ падает при нормальной вентиляции.

Мониторинг вентиляции

Адекватный мониторинг — основа безопасности. Основные методы:

• Визуальный контроль — экскурсия грудной клетки и ЧДД
• Капнометрия — EtCO₂ (контроль выведения CO₂)
• Газы крови — pCO₂ артериальной или венозной крови
• Спирометрия и графический мониторинг — петли и кривые потока/объёма

Преоксигенация: выиграть время

Время от начала апноэ до снижения сатурации до 90% без преоксигенации — всего 60–70 секунд. С преоксигенацией (3 минуты на маске) это время увеличивается до 3–5 минут. Преоксигенация показана всем пациентам из групп риска: брахицефалы, кошки, беременные, пациенты с патологиями дыхательной системы и гемодинамической нестабильностью.

Когда переходить на ИВЛ?

Показания к искусственной вентиляции лёгких в анестезии:

• Операции на грудной клетке
• Введение миорелаксантов
• Схемы анестезии, вызывающие апноэ или выраженную гиповентиляцию
• Пациенты с нарушениями вентиляции и оксигенации
• Тяжёлая гипоксемия (SpO₂ < 90%, PaO₂ < 60 мм рт. ст.)
• Тяжёлая гиперкапния (PaCO₂ > 60 мм рт. ст.)

Заключение

Вентиляция — та область, где автоматизм работает против анестезиолога. Пока пациент дышит сам, всё кажется простым. Но стоит перейти на ИВЛ, как появляется масса нюансов: от выбора режима до контроля давлений. Физиология дыхания под анестезией — основа, без которой невозможно принимать правильные решения.

Подробнее о наркозном аппарате для ветеринарии:

Mindray WATO EX-35 Vet — ветеринарный наркозно-дыхательный аппарат